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Contributions sur les systèmes d’information et le réseautage dans la Santé.
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Contributions sur les systèmes d’information et le réseautage dans la Santé.
publiées sur
https://www.idee-s.info

2 février 2009

Drames à l’hôpital : remettre “le facteur humain” au centre du jeu (https://www.idee-s.info/381/drames-a-l%e2%80%99hopital%c2%a0-remettre-%e2%80%9cle-facteur-humain%e2%80%9d-au-centre-du-jeu/)

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Et se demander si, contrairement à ce qu’ont laissé penser la plupart des réactions médiatiques, le facteur humain n’était pas au contraire le maillon fort dans la gestion des flux à l’hôpital.

Ecouter, regarder, former...Une fois n’est pas coutume, les dernières déclarations de la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, ne peuvent qu’être qu’approuvées. Lors de son audition fin janvier par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, elle a en effet insisté sur le fait que les drames survenus à l’Hôpital à la fin de l’année 2008 ne sont pas des problèmes de compétences du personnel, ni de moyens, mais avant tout de dysfonctionnements de l’organisation. Les premières enquêtes internes le confirment. Mais il serait bon de pousser la réflexion un peu plus loin. Et se demander si, contrairement à ce qu’ont laissé penser la plupart des réactions médiatiques, le facteur humain n’était pas au contraire le maillon fort dans la gestion des flux à l’hôpital. Le circuit du médicament est en cela l’exemple le plus sensible et le plus lourd de conséquences en cas de défaillance.

Dans certains des cas relatés de la fin 2008, et qui font l’objet d’instructions judiciaires, le personnel paramédical est impliqué à un moment ou à un autre dans la chaine qui va de la prescription à l’administration d’un médicament. Dans le cas le plus spectaculaire, la cible principale est l’infirmière qui a administré la mauvaise substance médicamenteuse. La fautive est donc toute trouvée et des conclusions hâtives ne manqueraient pas de recommander la mise en place de plus de procédures et de plus de “béquilles” informatiques ou autres. Loin de moi l’idée de me prononcer sur l’affaire précise. Mais confrontée à l’expérience du terrain, ces événements conduisent nécessairement à une série de réflexions.

Une des premières est relative à la qualité des systèmes d’informations mis en place. Il est notablement connu qu’un certain nombre d’entre eux sont mal conçus, inadaptés à l’usage des praticiens et des personnels. Bref, ils sont plutôt facteurs de complication et d’erreurs que de simplification et de sécurité. Il ne faudrait donc pas que l’on fasse porter la responsabilité d’un mauvais système d’information à l’utilisateur plutôt qu’aux concepteurs. Car bien souvent, les utilisateurs, le facteur humain, passent leur temps à compenser l’inadaptation voir les défauts de l’outil qu’il soit ou non informatique.

Il faut donc espérer que les drames survenus seront traités et analysés de manière à faire la part entre les défaillances de l’utilisateur et celles de l’outil. Il faut également espérer que l’on tire des leçons collectives de ces analyses. La ministre a annoncé une série de mesures, dont une consiste à missionner un groupe d’experts pour élaborer un référentiel opposable pour sécuriser le circuit du médicament. Il serait indispensable qu’ils se penchent sur l’adéquation entre les outils et leurs usages réels.

Car s’il est important de mettre en place des procédures et des actions de formation du personnel, il serait temps de sortir de la logique des “technophiles” qui tentent d’imposer leurs technologies pour éliminer le “faible” facteur humain sans chercher à s’adapter à lui.
Espérons que ces drames ne renforcent pas cette tendance sans nuance et que l’on accepte de changer d’approche en redonnant aux hommes et aux femmes leur place centrale et en adaptant les moyens, les techniques et les organisations aux tâches, aux métiers qu’ils ont choisis, au service du patient.
Écoute des usagers, analyse des processus, invention des solutions adaptées, design et ergonomie sont des pistes incontournables, validées ailleurs en Europe, lorsqu’il s’agit de mettre en place des aides technologiques. Elles mériteraient plus de place dans notre pays.

M.S. & R.D.

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2 Commentaires »
  1. OK, je suis tout a fait d’accord, c’est la triste réalité du terrain.
    Alors que nos dirigeants et autres cravatés, s’interrogent sur l’augmentation des arrets de travail et donc du coût et échaffaudent toujours plus de stratégies à évaluer et « transparenter » pour traquer la faute et l’erreur et améliorer la qualité.
    Les soignants du terrain souffrent et ne lisent plus les procédures que les 1° passent des heures à élaborer….Combien de temps cette chose-là va durer ???
    Il manque les moyens et la méthode pour faire entendre ça….je suis preneuse de moyens…
    Merci

    Comment by Anne J. — 30 mars 2009 @ 13:41

  2. Ce commentaire témoigne et complète ce que nous observons. Si l’on se réfère à ce que l’on a pu voir ici ou là en Europe, des approches permettent des résultats très satisfaisants et plus que des moyens c’est l’invention d’un nouvel état d’esprit qui est requis. Des formules de parrainage entre équipes d’établissements transfrontaliers sont un moyen intéressant où l’un peut montrer à l’autre comme ils ont asservi la technique afin d’obtenir un allègement plus sécure des tâches.

    MS

    Comment by contact — 30 mars 2009 @ 15:38

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